| Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht |
Rechtsanwalt Steffen Sack Müggelseedamm 70 12587 Berlin Telefon: 030 - 64 32 86 91 Telefax: 030 - 64 32 86 92 Funk: 0179 - 495 71 69 |
Hiermit entbinde ich, alle mich anlässlich des behandelden Ärzte und Krankenhäuser gegenüber von der Schweigepflicht. Die Entbindung wird nur wirksam, soweit die Auskünfte ausschließlich schriftlich erteilt und meinem Rechtsanwalt, Rechtsanwalt Steffen Sack, Mügelseedamm 70, 12587 Berlin Telefon: 030 - 643286 91 Telefax: 030 - 643286 92 jeweils eine kostenlose Abschrift übersandt wird. _________________________________________ (Datum, Unterschrift) |